ليكوسولينا
20-10-2010, 04:10 PM
مقاله للمؤلف كمال مكرم
ما هو مرض أنيميا الفول؟
يعتبر مرض انيميا الفول(favism) اكثر امراض الأنزيمات انتشارا في العالم،فهو يصيب حوالي 400مليون شخص، يعرف مرض أنيميا الفول بمرض نقص خميرة (انزيم) ديهيدروجينيز الجلوكوز 6 فوسفاتي(G6PD) ونقص الإنزيم يجعل كريات الدم الحمراء معرضه للتحلل والتكسر قبل موعدها المعتاد فيؤدي الى انخفاض في الهيموجلوبين مع انتشار للمادة الصفراء(Bilirubin).
يعبتر هذا المرض مرض وراثي نتيجة لطفرة موجودة على كروموسوم إكس(X) فلذلك يعتبر من الأمراض الوراثية التي تنتقل بالوراثة المرتبطة بالجنس. وهو في العادة يصيب الذكور و ينتقل من امهاتهم وفي بعض الأحيان قد يظهر المرض على الإناث كما ان الذكور المصابون بالمرض ينقلون المرض ولكنهم ينقلونه الى بناتهم ولا ينقلنه إلا ابنائهم مطلقا.
ويذكر في الأدبيات الطبية منذ القرن الخامس قبل الميلاد . ويقال أن هيردوت وفيثاغورث كانا أول من وصف أعراضه وعلاماته دون معرفة السبب والآليات.
اين ينتشر المرض؟
ينتشر المرض في كل أنحاء العالم و لكنه يتركز في اليونان وإيطاليا ودول حوض البحر المتوسط والشرق الأوسط و جنوب آسيا ولو نظرنا الى التوزيع الجغرافي للمرض لوجدنا انه ينتشر في مناطق كانت موبؤه بمرض الملاريا.
ما هى علاقة المرض بالملاريا؟
مرض الملاريا من الأمراض الفتاكة و التي يسببها طفيلية المتصورة أو (البلازموديوم) .وتعيش طفيلية المتصورة متطفلة على كريات الدم الحمراء فهي تستخدمها خلال أحد اطوار حياتها للتكاثر و الاختباء، و يتأقلم جسم الأنسان مع الملاريا عن طريق جعل الخلايا الحمراء تقاوم استيطان طفيل الملاريا فيها نتيجة وجود طفرة في جين انزيم G6PD فيجعل كريات الدم الحمراء تتكسر و تتحلل عند تعرضها لالتهاب بطفيل الملاريا، و بذلك لا يستطيع الطفيل اكمال دورة حياته التي تستلزم العيش داخل الخلايا الحمراء لبعض الوقت،و بذلك يتخلص الجسم من الملاريا بشكل فعال.
باثولوجيا المرض و مسبباته
لنفهم مرض أنيميا الفول يجب أن نشرح وظيفة الخميرة أوالأنزيم جلوكوز- 6 - فوسفيت ديهادروجينيز ( يقع الجين الخاص بانزيم G6PD في الشريط رقم 28 من الذراع الطويلة من كروموسوم أكس)، وتأثير نقصها على أغشية خلايا الدم الحمراء.
دور انزيم G6PD هو انتاج مادة البنتوز من جلوكوز الفسفات السداسي و تحويل مادة النيكوتونوميد ادنين الفسفات الثنائي النووي المؤكسد (NADP) الى مادة النيكوتونوميد ادنين الفسفات الثنائي النووي المختزل (NADPH) وتكمن اهمية مادة (NADPH) في المحافظة على جعل مادة الجلوتاثيون(Glutathione) في داخل خلية الدم الحمراء في حالة مختزلة.
وفي حالة نقص انزيم G6PD يؤدي ذلك الى نقص تكوين مادة (NADPH) وبالتالي تبقى مادة الجلوتاثيون في حالة مؤكسدة وفي هذه الحالة لا تتأثر خلايا الدم الحمراء بهذا النقص.
ولكن في حالة زيادة المواد المؤكسدة مثل الفول والبقوليات و بعض العقاقير والألتهابات يؤدي ذلك الى تبلور الهيموجلوبين في داخل خلية الدم الحمراء نتيجة لعدم حمايتها من قبل مادة الجلوتاثيون وينتج عن ذلك تكسر خلايا الدم الحمراء قبل موعدها المعتاد(والذي يستمر في العادة 120 يوم) فيؤدي الى انخفاض في الهيموجلوبين مع انتشار للمادة الصفراء يعجز عن تصفيتها الكبد بشكل سريع.ولذلك فإن غالبية الأطفال المصابين بنقص الخميرة أوالأنزيم (G6PD) لاتظهر عليهم اية أعراض مرض أنيميا الفول، ولكن عند أكل الفول او العدس او أي نوع من البقوليات او بعض الأدوية، أو الإصابة ببعض الألتهابات الفيروسية يؤدي ذلك الى تكسر خلايا الدم الحمراء وظهور أعراض المرض.كما قد تظهر الاعراض من دون ان يصاب الشخص بأي مرض و من دون ان يتناول أي نوع من المواد المؤكسدة كالبقوليات.
الاسباب
1- تناول بعض انواع الاطعمة وعلى رأسها البقوليات بأنواعها خاصة الفول الاخضر والعدس والفاصوليا والبازلاء، ويمكن ايضاً لغبار طلع الفول ان يؤدي إلى نفس النتيجة.
2- بعض أنواع الادوية.
3- التعرض للالتهابات الفيروسية والجرثومية (مثل التهاب الكبد).
4- قد يحدث تكسر الكريات تلقائياً دون سبب واضح في بعض الحالات.
أهم الادوية التي قد تؤدي إلى تكسر الكريات الحمراء عند مرضى عوزG6PD
* المضادات الحيوية
- السلفوناميدات
- الكلورامفينكول
- النتروفورانتوئين
-ترايميثوبريم سالفاميثوكسازول TMP-SMX
* مضادات الملاريا
- الكلوروكين، الكيناكرين.
* فيتامين ج.
* المسكنات (مثل الاسبرين)
* مضادات الاقياء (مشتقات الفينوتيازين)
* أدوية السل (مثل الإيزونيازيد)
* ادوية القلب (مثل الهيدرالازين)
* فيتامين ك
*مضادت الطفيليات(مثل النافثالين)
*طاردات اليوريك(Probencid)
الوراثة وأنيميا الفول
الوراثة و إنزيم G6PD
يحدث مرض نقص انزيم G6PD بسبب وجود طفرة على الجين المنتج لذلك الانزيم والموجود على الذراع الطويلة كروموسوم أكس.هناك انواع كثيرة من الطفرات المؤدية لنقص او ضعف انزيم G6PD .
ويعتقد انه يوجد فوق 400 نوع من الطفرات.واختلاف انواع الطفرات يفسر الى حد ما الاختلاف في الأعراض،و هناك بعض الطفرات التي تتميز بإحداث تكسر تلقائي لكريات الدم الحمراء للمواليد وهناك انواع اخرى تتميز بحدوث تكسر تلقائي مستمر للدم حتى من دون التعرض للمواد المؤكسدة كالفول..
يقع انزيم G6PD في الشريط رقم 28 من الذراع الطويلة من كروموسوم أكس X)).وبما ان المرأة لديها نسختان من كروموسوم أكس فأنها لديها أيضا نسختان من جين إنزيم G6PD نسخة أتتها من أمها و الأخرى أتتها من أبوها.
وبما أن الرجل ليس لدية الا نسخة واحدة من كروموسوم أكس، فأنه لا يحمل الا نسخة وحيدة من جين الإنزيم .و بما أن الجينات قابلة للعطب فأن حدوث عطب في احد نسختي جين إنزيم G6PD في المرأة لا يؤدي في العادة للإصابة بالمرض،لان المرأة لديها نسخة إضافية على كروموسوم أكس الأخر.ولكن الرجل على خطر،فأن إصابة نسختة الوحيدة بعطب يسبب له المرض.
متي يصاب الرجل بالمرض؟
يصاب الرجل بالمرض اذا كانت النسخة التي لديه من جين انزيم G6PD معطوب.
و بما ان جين انزيم G6PD موجود على كروموسوم أكس و الرجل ليس لديه الا نسخة واحدة جاءته من امه فان المرض ينتقل من الام لأبنائها.
و ابنائها المصابون لا ينقلون المرض لأبنائهم لانهم لا يعطون ابنائهم كرموسوم أكس فهم يعطونهم كروموسوم واي(Y).
فلذلك لا ينتقل المرض من الرجل لأبنائه الذكور اطلاقاً.ولكن الرجل من المصاب من الممكن ان ينقل المرض لبناته لانه يعطيهن نسختة المعطوبة من كروموسوم أكس الوحيد عنده.
متى تحمل المرأة المرض؟
تكون المرأة حاملة للمرض اذا كانت فقط احدى نسختي الجين الموجودة على كروموسوم أكس مصابة بالعطب.
متى تصاب المرأة بالمرض؟
تصاب المرأة بالمرض اذا اصيبت كلتا النسختين التي لديها بالعطب.فلذلك نجد ان النسختان التي على كروموسوم أكس من الاب ومن الام معطوبة.و هذا يعني ان ابوها ايضا مصاب بالمرض و انه على اقل تقدير ان امها حاملة او مصابة بالمرض.
عندما يكون الأب فقط مصاب بالمرض بينما الأم سليمة.
فالمرأة اذا عطبت احدى نسختيها فانها في العادة لا تصاب المرض لان لديها نسخة اخرى.
و مع ان المرأة لديها نسختين من كروموسوم أكس في كل خلية الا ان كل خلية لا يعمل فيها الا نسخة واحدة فقط و تقوم الخلية بتعطيل النسخة الثانية و ذلك لعدم حاجتها لها،و هذا شىء متوقع لان جميع خلايا الرجل تعمل بشكل طبيعي بنسخة واحدة لذلك فالله عز وجل جعل الخلية الأنثوية تعطل الكوموسوم الزائد لديها وذلك لكي لا ينتج كميه مضاعفة من البروتينات.تسمى خاصية تعطيل كروموسوم أكس في الخلية الأنثوية بتثبيط او تعطيل أكس(X inactivation ).
و بما ان كل خلية فيها كوموسوم أكس من الأب و اخر من الأم فان الخلية لا تفرق بينهما فهي تقوم بتعطيل الكروموسوم بغض النظر عن مصدره؛هذه الخاصية تسمى تعطيل أكس العشوائي(Random X Inactivation).
ولذلك لو نظرنا إلى جميع خلايا المرأة لوجدنا ان بعض خلاياها يعمل بها كروموسوم أكس من الأب والبعض يعمل بها كروموسوم من الأم.
مشاهدة كروموسوم أكس المعطل ملتصق بجدار الخلية من الداخل ويظهر في خلايا الدم البيضاء على شكل عصيه صغيرة معروفة بعصى الطبل( Drum stick) وفي الخلايا المبطنة للفم بأجسام بار
( Bar Bodies). وبما ان التثبيط يتم بشكل عشوائي في جميع الخلايا،فاننا نجد ان حوالي 50% من الخلايا في جسم المرأة يعمل بها كوموسوم أكس مصدرة الأب و 50% يعمل بها كروموسوم أكس مصدرة الأم..
عندما تكون البنت مصابة بمرض أخر يسمي بمتلازمة تيرنر( (Turner’s syndrome:
فهذا المرض يصيب البنات فقط وهو ناتج عن نقص في عدد الكروموسومات .فبدل ان يكون مجموع الكروموسومات 46 يكون لديها فقط 45 كروموسوم .والناقص هو احد نسختي كروموسوم أكس.فإذا حدث وكانت النسخة التي لديها فيها جين انزيم G6PD معطوب فأنها تصاب بالمرض وتشابه حالتها حالة الذكر المصاب بالمرض فهو لا يملك الا نسخة واحدة من كروموسوم اكس وبه نسخة معطوبة من جين انزيم G6PD.
إحتمالات الإصابة بأنيميا الفول
1- الأم سليمة و الزوج مصاب:
نظراً لوجود جين انزيم G6PD على كروموسوم أكس وليس على كروموسوم واي،و نظراً الى ان الأب يعطي ابنائة الذكور كروموسوم واي ،فإن جميع ابنائة الذكور يكونوا سليمين من المرض.بينما جميع بناتة حاملات للمرض.طبعا المرأة الحاملة للمرض لا تصاب بالمرض و لا تظهر عليها اعراض المرض،و لكن فى بعض الأحيان تظهر اعراض المرض على المرأة الحاملة للمرض.
2-الأم حاملة للمرض وزوجها سليم:
ان احتمال اصابة الذكور في هذه الحالة 25% في كل مرة تحمل فيها الأم. كذلك 25% من الأناث يكن حاملات للمرض.
3-الأم حاملة للمرض وزوجها مصاب:
ان احتمال اصابة الذكور في هذه الحالة لا ترتفع عن الحالة السابقة فهي 25% في كل حمل.ولكن احتمال اصابة الاناث في هذه الحالة تصل الى 50%.
4-الأم مصابة بالمرض وزوجها سليم:
ان احتمال اصابة الذكور في هذه الحالة هي 50% كما ان 50% من الاناث حاملات للمرض.
5- الأم و الأب مصابين بالمرض:
ان احتمال اصابة الذكور والأناث في هذه الحالة 100%.
اعراض أنيميا الفول
النوع الموجود في الدول العربية يسمى أنيميا الفول لحوض البحر الأبيض المتوسط (Mediterranean variant) وهو من النوع الذي يتأثر بالفول.
فقر الدم و اليرقان هما أهم الاعراض وقد يحدث تكسر في كريات الدم الحمراء بشكل حاد او بشكل مزمن. ولذلك يمكن ان نقسم أعراض المرض الى هذين القسمين:
التكسر الحاد لمرض أنيميا الفول
يسبب تكسر الكريات الحمراء إلى انخفاض نسبة الهيموجلوبين في الدم مما يؤدى إلى:
الشحوب
الصداع والدوار
الغثيان والاقياء
الم الظهر
تغير لون البول للداكن
الوهن والالم البطني
الحمى الخفيفة
اليرقان
اليرقان (الصفار) وهو تلون الجلد والاغشية المخاطية (ملتحمة العين) باللون الاصفر الناجم عن زيادة إنتاج مادة البيلروبين نتيجة للتخرب الشديد للكريات الحمراء، وهذه المادة قد تكون ضارة جداً عند الاطفال حديثي الولادة حيث يمكن لها ان تترسب داخل الدماغ محدثة مشاكل خطيرة.
و تستمر الاعراض 5-6 ايام ثم تبدأ بالتحسن و أما الوفيات فإن حدثت فتكون في اليوم الاول.
التكسر المزمن لمرض أنيميا الفول
في بعض أنواع نقص انزيم G6PD يكون تكسر او تحلل كريات الدم الحمراء بطيء و لا تتكسر الكريات بشكل مفاجىء.
هذا النوع من التكسر يسبب فقر دم مزمن وقد يكون مصحوب باصفرار بسيط في الجلد.
و قد ينتج عن الإصابات المتكررة و الغير ملحوظة حصوات المرارة و تضخم الطحال.
و اكثر الحالات مشاهده من أنيميا الفول عند الاطفال بين 5 اشهر حتى 5 سنوات و لم تشاهد حالات بعد سن 9 سنوات إلا نادرا و لا يزال سبب ذلك مجهولا ربما بسبب زياده تكاثر الانزيم المذكور في الكريات مع مرور الزمن .
كيفية التشخيص؟
القصة المرضية
الفحص السريرى
الفحوص المخبرية
صورة دم كاملة:
- فقر دم ( نقص فى الهيموجلوبين و كريات الدم الحمراء و الهيماتوكريت)
- زيادة الخلايا الشبكية 15-20 %(Reticulocytes count)
-جسيمات هينز(Heinz Bodies)
-زيادة الكريات البيضاء إلى 40 ألف كرية لكل مم3
-نقص الهابتوجلوبين (Haptoglobin)
-زيادة البيليروبين (Bilirubin)
-اختبار كومب (Coomb's Test)
-التحليل المؤ كد للمرض : الكشف عن نشاط الأنزيمG6PD
تحليل بول:
- وجود الهيموجلوبين فى حالات التكسير الشديد
- وجود كميات كبيرة من اليوروبيلنوجين(Urobilinogen) مما يؤدى إلى لون غامق فى البول(برتقالى داكن).
العلاج و الوقاية
المعالجة
لا يوجد حتى الآن علاج شافٍ لمرض تكسر الدم الفولي و لا يمكن منعه من الانتقال من جيل لاخر، و لكن تجرى ابحاث الان على العلاج بالجينات و الخلايا الجذعية لإصلاح الجين المعطوب .
إذا كان تكسر الكريات الحمراء شديدا ًو ادى ذلك لحدوث فقر دم حاد وشديد عند المريض وهذه الحالة إسعافية تستلزم نقل الدم الاسعافي تحت إشراف طبي مع مراقبة المريض عن كثب وقد نضطر لنقل الدم اكثر من مرة، ويتم مراقبة وظائف الكلية خوفاً من حدوث الفشل الكلوي الحاد الناجم عن انحلال الدم الشديد.
راحة بالسرير أو العناية المركزة
سوائل بالوريد للتغلب على ضعف كمية البول و الدخول فى فشل كلوى
أكسجين
حبوب حمض الفوليك
حبوب الحديد
تبديل الدم (Exchange Transfusion):
و هو عبارة عن إزالة معظم، أو جميع دم المستقبل، وإعطائه دم فوري بنفس الحجم الذي خسره، وهي تقنية تستعمل عند الأطفال الذين يعانون من انحلال شديد فى الدم .
الوقاية
ان الوقاية هي اساس تدبير هذا المرض الوراثي، فطالما كان المريض بعيداً عن الاطعمة والادوية المسببة لتكسر الدم كانت أموره سوية تماماً لذلك فإن تثقيف المريض وأهله (إن كان المريض صغيراً) من الامور الاساسية حيث لابد من التأكيد على طبيعة المرض الوراثية وانه ليس مرضاً معدياً، كما يتم تزويد المريض وأهله بقائمة الاطعمة والادوية والمواد الاخرى التي يجب ان يتجنبها لمنع حدوث تكسر الدم، ومن الامور الهامة ايضاً ضرورة تذكير الطبيب دوماً بوجود نقص انزيم G6PD عند المريض حتى يراعي ذلك عند وصف الدواء.
كلمة أخيرة
مرض نقص انزيم G6PD مرض شائع في منطقتنا العربية حيث أكد تقرير لمنظمة الصحة العالمية وجود مليونى طفل مصرى مصابين بأنيميا الفول، 26.4% فى البحرين،12.4% فى العراق،10% فى الأردن،27.3% فى عمان،4.5%-22% فى المملكة العربية السعودية ، وهو مرض وراثي ينقل عن طريق الوراثة المرتبطة بالصبغي الجنسي X، يؤدي المرض لحدوث انحلال دموي عند تناول بعض انواع الاطعمة (الفول، الفاصوليا) والادوية، ويظهر ذلك بالشحوب واليرقان .
يجب تثقيف المريض واهله حول طبيعة هذا المرض و إنه ينبغى ممارسة الحياة بصورة طبيعية و لا يوجد اي قيود على اي انشطة او اى نوع من الرياضة و لكن لابد من الابتعاد عن كل الاطعمة والادوية والمواد الأخرى التي قد تسبب تكسر الدم لان ذلك هو السبيل الوحيد للوقاية من هذا المرض.
وعلى الاطباء توخى الحذر فى وصف الادوية التى قد تسبب تكسر حاد فى كرات الدم فى مرضى انيميا الفول و ذلك عن طريق اخذ تاريخ مرضى مفصل و معرفة إذا كان اى فرد من الاسرة او الاقارب يعانى من هذا المرض.
المراجع
-Davidson's texbook of principles and practice of medicine,20th Edition
-Kumar and Clark textbook of clinical medicine,6th Edition
-Nelson textbook of pediatrics,17th Edition
-Medical and Pharmaceutical english-arabic dictionary
-Wikipedia
-www.altibbi.com
-www.6abib.com
-www.geneticblooddisorders.info
-تقارير منظمة الصحة العالمية
ما هو مرض أنيميا الفول؟
يعتبر مرض انيميا الفول(favism) اكثر امراض الأنزيمات انتشارا في العالم،فهو يصيب حوالي 400مليون شخص، يعرف مرض أنيميا الفول بمرض نقص خميرة (انزيم) ديهيدروجينيز الجلوكوز 6 فوسفاتي(G6PD) ونقص الإنزيم يجعل كريات الدم الحمراء معرضه للتحلل والتكسر قبل موعدها المعتاد فيؤدي الى انخفاض في الهيموجلوبين مع انتشار للمادة الصفراء(Bilirubin).
يعبتر هذا المرض مرض وراثي نتيجة لطفرة موجودة على كروموسوم إكس(X) فلذلك يعتبر من الأمراض الوراثية التي تنتقل بالوراثة المرتبطة بالجنس. وهو في العادة يصيب الذكور و ينتقل من امهاتهم وفي بعض الأحيان قد يظهر المرض على الإناث كما ان الذكور المصابون بالمرض ينقلون المرض ولكنهم ينقلونه الى بناتهم ولا ينقلنه إلا ابنائهم مطلقا.
ويذكر في الأدبيات الطبية منذ القرن الخامس قبل الميلاد . ويقال أن هيردوت وفيثاغورث كانا أول من وصف أعراضه وعلاماته دون معرفة السبب والآليات.
اين ينتشر المرض؟
ينتشر المرض في كل أنحاء العالم و لكنه يتركز في اليونان وإيطاليا ودول حوض البحر المتوسط والشرق الأوسط و جنوب آسيا ولو نظرنا الى التوزيع الجغرافي للمرض لوجدنا انه ينتشر في مناطق كانت موبؤه بمرض الملاريا.
ما هى علاقة المرض بالملاريا؟
مرض الملاريا من الأمراض الفتاكة و التي يسببها طفيلية المتصورة أو (البلازموديوم) .وتعيش طفيلية المتصورة متطفلة على كريات الدم الحمراء فهي تستخدمها خلال أحد اطوار حياتها للتكاثر و الاختباء، و يتأقلم جسم الأنسان مع الملاريا عن طريق جعل الخلايا الحمراء تقاوم استيطان طفيل الملاريا فيها نتيجة وجود طفرة في جين انزيم G6PD فيجعل كريات الدم الحمراء تتكسر و تتحلل عند تعرضها لالتهاب بطفيل الملاريا، و بذلك لا يستطيع الطفيل اكمال دورة حياته التي تستلزم العيش داخل الخلايا الحمراء لبعض الوقت،و بذلك يتخلص الجسم من الملاريا بشكل فعال.
باثولوجيا المرض و مسبباته
لنفهم مرض أنيميا الفول يجب أن نشرح وظيفة الخميرة أوالأنزيم جلوكوز- 6 - فوسفيت ديهادروجينيز ( يقع الجين الخاص بانزيم G6PD في الشريط رقم 28 من الذراع الطويلة من كروموسوم أكس)، وتأثير نقصها على أغشية خلايا الدم الحمراء.
دور انزيم G6PD هو انتاج مادة البنتوز من جلوكوز الفسفات السداسي و تحويل مادة النيكوتونوميد ادنين الفسفات الثنائي النووي المؤكسد (NADP) الى مادة النيكوتونوميد ادنين الفسفات الثنائي النووي المختزل (NADPH) وتكمن اهمية مادة (NADPH) في المحافظة على جعل مادة الجلوتاثيون(Glutathione) في داخل خلية الدم الحمراء في حالة مختزلة.
وفي حالة نقص انزيم G6PD يؤدي ذلك الى نقص تكوين مادة (NADPH) وبالتالي تبقى مادة الجلوتاثيون في حالة مؤكسدة وفي هذه الحالة لا تتأثر خلايا الدم الحمراء بهذا النقص.
ولكن في حالة زيادة المواد المؤكسدة مثل الفول والبقوليات و بعض العقاقير والألتهابات يؤدي ذلك الى تبلور الهيموجلوبين في داخل خلية الدم الحمراء نتيجة لعدم حمايتها من قبل مادة الجلوتاثيون وينتج عن ذلك تكسر خلايا الدم الحمراء قبل موعدها المعتاد(والذي يستمر في العادة 120 يوم) فيؤدي الى انخفاض في الهيموجلوبين مع انتشار للمادة الصفراء يعجز عن تصفيتها الكبد بشكل سريع.ولذلك فإن غالبية الأطفال المصابين بنقص الخميرة أوالأنزيم (G6PD) لاتظهر عليهم اية أعراض مرض أنيميا الفول، ولكن عند أكل الفول او العدس او أي نوع من البقوليات او بعض الأدوية، أو الإصابة ببعض الألتهابات الفيروسية يؤدي ذلك الى تكسر خلايا الدم الحمراء وظهور أعراض المرض.كما قد تظهر الاعراض من دون ان يصاب الشخص بأي مرض و من دون ان يتناول أي نوع من المواد المؤكسدة كالبقوليات.
الاسباب
1- تناول بعض انواع الاطعمة وعلى رأسها البقوليات بأنواعها خاصة الفول الاخضر والعدس والفاصوليا والبازلاء، ويمكن ايضاً لغبار طلع الفول ان يؤدي إلى نفس النتيجة.
2- بعض أنواع الادوية.
3- التعرض للالتهابات الفيروسية والجرثومية (مثل التهاب الكبد).
4- قد يحدث تكسر الكريات تلقائياً دون سبب واضح في بعض الحالات.
أهم الادوية التي قد تؤدي إلى تكسر الكريات الحمراء عند مرضى عوزG6PD
* المضادات الحيوية
- السلفوناميدات
- الكلورامفينكول
- النتروفورانتوئين
-ترايميثوبريم سالفاميثوكسازول TMP-SMX
* مضادات الملاريا
- الكلوروكين، الكيناكرين.
* فيتامين ج.
* المسكنات (مثل الاسبرين)
* مضادات الاقياء (مشتقات الفينوتيازين)
* أدوية السل (مثل الإيزونيازيد)
* ادوية القلب (مثل الهيدرالازين)
* فيتامين ك
*مضادت الطفيليات(مثل النافثالين)
*طاردات اليوريك(Probencid)
الوراثة وأنيميا الفول
الوراثة و إنزيم G6PD
يحدث مرض نقص انزيم G6PD بسبب وجود طفرة على الجين المنتج لذلك الانزيم والموجود على الذراع الطويلة كروموسوم أكس.هناك انواع كثيرة من الطفرات المؤدية لنقص او ضعف انزيم G6PD .
ويعتقد انه يوجد فوق 400 نوع من الطفرات.واختلاف انواع الطفرات يفسر الى حد ما الاختلاف في الأعراض،و هناك بعض الطفرات التي تتميز بإحداث تكسر تلقائي لكريات الدم الحمراء للمواليد وهناك انواع اخرى تتميز بحدوث تكسر تلقائي مستمر للدم حتى من دون التعرض للمواد المؤكسدة كالفول..
يقع انزيم G6PD في الشريط رقم 28 من الذراع الطويلة من كروموسوم أكس X)).وبما ان المرأة لديها نسختان من كروموسوم أكس فأنها لديها أيضا نسختان من جين إنزيم G6PD نسخة أتتها من أمها و الأخرى أتتها من أبوها.
وبما أن الرجل ليس لدية الا نسخة واحدة من كروموسوم أكس، فأنه لا يحمل الا نسخة وحيدة من جين الإنزيم .و بما أن الجينات قابلة للعطب فأن حدوث عطب في احد نسختي جين إنزيم G6PD في المرأة لا يؤدي في العادة للإصابة بالمرض،لان المرأة لديها نسخة إضافية على كروموسوم أكس الأخر.ولكن الرجل على خطر،فأن إصابة نسختة الوحيدة بعطب يسبب له المرض.
متي يصاب الرجل بالمرض؟
يصاب الرجل بالمرض اذا كانت النسخة التي لديه من جين انزيم G6PD معطوب.
و بما ان جين انزيم G6PD موجود على كروموسوم أكس و الرجل ليس لديه الا نسخة واحدة جاءته من امه فان المرض ينتقل من الام لأبنائها.
و ابنائها المصابون لا ينقلون المرض لأبنائهم لانهم لا يعطون ابنائهم كرموسوم أكس فهم يعطونهم كروموسوم واي(Y).
فلذلك لا ينتقل المرض من الرجل لأبنائه الذكور اطلاقاً.ولكن الرجل من المصاب من الممكن ان ينقل المرض لبناته لانه يعطيهن نسختة المعطوبة من كروموسوم أكس الوحيد عنده.
متى تحمل المرأة المرض؟
تكون المرأة حاملة للمرض اذا كانت فقط احدى نسختي الجين الموجودة على كروموسوم أكس مصابة بالعطب.
متى تصاب المرأة بالمرض؟
تصاب المرأة بالمرض اذا اصيبت كلتا النسختين التي لديها بالعطب.فلذلك نجد ان النسختان التي على كروموسوم أكس من الاب ومن الام معطوبة.و هذا يعني ان ابوها ايضا مصاب بالمرض و انه على اقل تقدير ان امها حاملة او مصابة بالمرض.
عندما يكون الأب فقط مصاب بالمرض بينما الأم سليمة.
فالمرأة اذا عطبت احدى نسختيها فانها في العادة لا تصاب المرض لان لديها نسخة اخرى.
و مع ان المرأة لديها نسختين من كروموسوم أكس في كل خلية الا ان كل خلية لا يعمل فيها الا نسخة واحدة فقط و تقوم الخلية بتعطيل النسخة الثانية و ذلك لعدم حاجتها لها،و هذا شىء متوقع لان جميع خلايا الرجل تعمل بشكل طبيعي بنسخة واحدة لذلك فالله عز وجل جعل الخلية الأنثوية تعطل الكوموسوم الزائد لديها وذلك لكي لا ينتج كميه مضاعفة من البروتينات.تسمى خاصية تعطيل كروموسوم أكس في الخلية الأنثوية بتثبيط او تعطيل أكس(X inactivation ).
و بما ان كل خلية فيها كوموسوم أكس من الأب و اخر من الأم فان الخلية لا تفرق بينهما فهي تقوم بتعطيل الكروموسوم بغض النظر عن مصدره؛هذه الخاصية تسمى تعطيل أكس العشوائي(Random X Inactivation).
ولذلك لو نظرنا إلى جميع خلايا المرأة لوجدنا ان بعض خلاياها يعمل بها كروموسوم أكس من الأب والبعض يعمل بها كروموسوم من الأم.
مشاهدة كروموسوم أكس المعطل ملتصق بجدار الخلية من الداخل ويظهر في خلايا الدم البيضاء على شكل عصيه صغيرة معروفة بعصى الطبل( Drum stick) وفي الخلايا المبطنة للفم بأجسام بار
( Bar Bodies). وبما ان التثبيط يتم بشكل عشوائي في جميع الخلايا،فاننا نجد ان حوالي 50% من الخلايا في جسم المرأة يعمل بها كوموسوم أكس مصدرة الأب و 50% يعمل بها كروموسوم أكس مصدرة الأم..
عندما تكون البنت مصابة بمرض أخر يسمي بمتلازمة تيرنر( (Turner’s syndrome:
فهذا المرض يصيب البنات فقط وهو ناتج عن نقص في عدد الكروموسومات .فبدل ان يكون مجموع الكروموسومات 46 يكون لديها فقط 45 كروموسوم .والناقص هو احد نسختي كروموسوم أكس.فإذا حدث وكانت النسخة التي لديها فيها جين انزيم G6PD معطوب فأنها تصاب بالمرض وتشابه حالتها حالة الذكر المصاب بالمرض فهو لا يملك الا نسخة واحدة من كروموسوم اكس وبه نسخة معطوبة من جين انزيم G6PD.
إحتمالات الإصابة بأنيميا الفول
1- الأم سليمة و الزوج مصاب:
نظراً لوجود جين انزيم G6PD على كروموسوم أكس وليس على كروموسوم واي،و نظراً الى ان الأب يعطي ابنائة الذكور كروموسوم واي ،فإن جميع ابنائة الذكور يكونوا سليمين من المرض.بينما جميع بناتة حاملات للمرض.طبعا المرأة الحاملة للمرض لا تصاب بالمرض و لا تظهر عليها اعراض المرض،و لكن فى بعض الأحيان تظهر اعراض المرض على المرأة الحاملة للمرض.
2-الأم حاملة للمرض وزوجها سليم:
ان احتمال اصابة الذكور في هذه الحالة 25% في كل مرة تحمل فيها الأم. كذلك 25% من الأناث يكن حاملات للمرض.
3-الأم حاملة للمرض وزوجها مصاب:
ان احتمال اصابة الذكور في هذه الحالة لا ترتفع عن الحالة السابقة فهي 25% في كل حمل.ولكن احتمال اصابة الاناث في هذه الحالة تصل الى 50%.
4-الأم مصابة بالمرض وزوجها سليم:
ان احتمال اصابة الذكور في هذه الحالة هي 50% كما ان 50% من الاناث حاملات للمرض.
5- الأم و الأب مصابين بالمرض:
ان احتمال اصابة الذكور والأناث في هذه الحالة 100%.
اعراض أنيميا الفول
النوع الموجود في الدول العربية يسمى أنيميا الفول لحوض البحر الأبيض المتوسط (Mediterranean variant) وهو من النوع الذي يتأثر بالفول.
فقر الدم و اليرقان هما أهم الاعراض وقد يحدث تكسر في كريات الدم الحمراء بشكل حاد او بشكل مزمن. ولذلك يمكن ان نقسم أعراض المرض الى هذين القسمين:
التكسر الحاد لمرض أنيميا الفول
يسبب تكسر الكريات الحمراء إلى انخفاض نسبة الهيموجلوبين في الدم مما يؤدى إلى:
الشحوب
الصداع والدوار
الغثيان والاقياء
الم الظهر
تغير لون البول للداكن
الوهن والالم البطني
الحمى الخفيفة
اليرقان
اليرقان (الصفار) وهو تلون الجلد والاغشية المخاطية (ملتحمة العين) باللون الاصفر الناجم عن زيادة إنتاج مادة البيلروبين نتيجة للتخرب الشديد للكريات الحمراء، وهذه المادة قد تكون ضارة جداً عند الاطفال حديثي الولادة حيث يمكن لها ان تترسب داخل الدماغ محدثة مشاكل خطيرة.
و تستمر الاعراض 5-6 ايام ثم تبدأ بالتحسن و أما الوفيات فإن حدثت فتكون في اليوم الاول.
التكسر المزمن لمرض أنيميا الفول
في بعض أنواع نقص انزيم G6PD يكون تكسر او تحلل كريات الدم الحمراء بطيء و لا تتكسر الكريات بشكل مفاجىء.
هذا النوع من التكسر يسبب فقر دم مزمن وقد يكون مصحوب باصفرار بسيط في الجلد.
و قد ينتج عن الإصابات المتكررة و الغير ملحوظة حصوات المرارة و تضخم الطحال.
و اكثر الحالات مشاهده من أنيميا الفول عند الاطفال بين 5 اشهر حتى 5 سنوات و لم تشاهد حالات بعد سن 9 سنوات إلا نادرا و لا يزال سبب ذلك مجهولا ربما بسبب زياده تكاثر الانزيم المذكور في الكريات مع مرور الزمن .
كيفية التشخيص؟
القصة المرضية
الفحص السريرى
الفحوص المخبرية
صورة دم كاملة:
- فقر دم ( نقص فى الهيموجلوبين و كريات الدم الحمراء و الهيماتوكريت)
- زيادة الخلايا الشبكية 15-20 %(Reticulocytes count)
-جسيمات هينز(Heinz Bodies)
-زيادة الكريات البيضاء إلى 40 ألف كرية لكل مم3
-نقص الهابتوجلوبين (Haptoglobin)
-زيادة البيليروبين (Bilirubin)
-اختبار كومب (Coomb's Test)
-التحليل المؤ كد للمرض : الكشف عن نشاط الأنزيمG6PD
تحليل بول:
- وجود الهيموجلوبين فى حالات التكسير الشديد
- وجود كميات كبيرة من اليوروبيلنوجين(Urobilinogen) مما يؤدى إلى لون غامق فى البول(برتقالى داكن).
العلاج و الوقاية
المعالجة
لا يوجد حتى الآن علاج شافٍ لمرض تكسر الدم الفولي و لا يمكن منعه من الانتقال من جيل لاخر، و لكن تجرى ابحاث الان على العلاج بالجينات و الخلايا الجذعية لإصلاح الجين المعطوب .
إذا كان تكسر الكريات الحمراء شديدا ًو ادى ذلك لحدوث فقر دم حاد وشديد عند المريض وهذه الحالة إسعافية تستلزم نقل الدم الاسعافي تحت إشراف طبي مع مراقبة المريض عن كثب وقد نضطر لنقل الدم اكثر من مرة، ويتم مراقبة وظائف الكلية خوفاً من حدوث الفشل الكلوي الحاد الناجم عن انحلال الدم الشديد.
راحة بالسرير أو العناية المركزة
سوائل بالوريد للتغلب على ضعف كمية البول و الدخول فى فشل كلوى
أكسجين
حبوب حمض الفوليك
حبوب الحديد
تبديل الدم (Exchange Transfusion):
و هو عبارة عن إزالة معظم، أو جميع دم المستقبل، وإعطائه دم فوري بنفس الحجم الذي خسره، وهي تقنية تستعمل عند الأطفال الذين يعانون من انحلال شديد فى الدم .
الوقاية
ان الوقاية هي اساس تدبير هذا المرض الوراثي، فطالما كان المريض بعيداً عن الاطعمة والادوية المسببة لتكسر الدم كانت أموره سوية تماماً لذلك فإن تثقيف المريض وأهله (إن كان المريض صغيراً) من الامور الاساسية حيث لابد من التأكيد على طبيعة المرض الوراثية وانه ليس مرضاً معدياً، كما يتم تزويد المريض وأهله بقائمة الاطعمة والادوية والمواد الاخرى التي يجب ان يتجنبها لمنع حدوث تكسر الدم، ومن الامور الهامة ايضاً ضرورة تذكير الطبيب دوماً بوجود نقص انزيم G6PD عند المريض حتى يراعي ذلك عند وصف الدواء.
كلمة أخيرة
مرض نقص انزيم G6PD مرض شائع في منطقتنا العربية حيث أكد تقرير لمنظمة الصحة العالمية وجود مليونى طفل مصرى مصابين بأنيميا الفول، 26.4% فى البحرين،12.4% فى العراق،10% فى الأردن،27.3% فى عمان،4.5%-22% فى المملكة العربية السعودية ، وهو مرض وراثي ينقل عن طريق الوراثة المرتبطة بالصبغي الجنسي X، يؤدي المرض لحدوث انحلال دموي عند تناول بعض انواع الاطعمة (الفول، الفاصوليا) والادوية، ويظهر ذلك بالشحوب واليرقان .
يجب تثقيف المريض واهله حول طبيعة هذا المرض و إنه ينبغى ممارسة الحياة بصورة طبيعية و لا يوجد اي قيود على اي انشطة او اى نوع من الرياضة و لكن لابد من الابتعاد عن كل الاطعمة والادوية والمواد الأخرى التي قد تسبب تكسر الدم لان ذلك هو السبيل الوحيد للوقاية من هذا المرض.
وعلى الاطباء توخى الحذر فى وصف الادوية التى قد تسبب تكسر حاد فى كرات الدم فى مرضى انيميا الفول و ذلك عن طريق اخذ تاريخ مرضى مفصل و معرفة إذا كان اى فرد من الاسرة او الاقارب يعانى من هذا المرض.
المراجع
-Davidson's texbook of principles and practice of medicine,20th Edition
-Kumar and Clark textbook of clinical medicine,6th Edition
-Nelson textbook of pediatrics,17th Edition
-Medical and Pharmaceutical english-arabic dictionary
-Wikipedia
-www.altibbi.com
-www.6abib.com
-www.geneticblooddisorders.info
-تقارير منظمة الصحة العالمية